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在宅往診申し込み書
下のリンクより申し込み書を
プリントアウトしてご記入いただいた後、
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まで送信してください。
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 患者様の個人情報の保護について
当院では、患者様に安心して医療を受けていただくために、安全な医療をご提供するとともに
患者様の個人情報の取扱いにも万全の体制で取り組んでいます。
個人情報の利用目的について
当院では、患者様の個人情報を別記の目的で利用させていただくことがございます。
これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、
改めて患者様からの同意をいただくことにしておりますのでご安心ください。
個人情報の開示・訂正・利用停止等について
当院では、患者様の個人情報の開示・訂正・利用停止等につきましても、「個人情報の保護に関する法律」の
規定にしたがって進めております。

手続きの詳細のほか、ご不明な点につきましては、まずは
ねりま西クリニック・お問い合わせ窓口(TEL 03-5933-3077)
までお気軽にお尋ねください。

ねりま西クリニック 院長 大城 堅一
 当院における個人情報の利用目的
◆医療提供
1.当院での医療サービスの提供
2.他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
3.他の医療機関等からの照会への回答
4.患者様の診療のため、外部の医師等の意見、助言を求める場合
5.検体検査業務の委託その他の業務委託
6.その他、患者様への医療提供に関する利用
◆診療費請求のための事務
1.当院での医療・介護・労災保険・公費負担医療に関する事務及びその委託
2.審査支払機関へのレセプトの提出、審査支払機関又は保険者からの照会への回答
3.公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
4.その他、医療・介護・労災保険・公費負担医療に関する診療費請求のための利用
◆当院での管理・運営業務
1.会計・経理
2.医療事故等の報告
3.当該患者様の医療サービスの向上
4.その他、当院の管理運営業務に関する利用
◆その他
1.企業から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知
2.医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
3.医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
4.当院内において行われる医療実習への協力
5.医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究
6.外部監査機関への情報提供
○上記のうち他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合にはその旨をお申し出下さい。
→連絡先:ねりま西クリニック(TEL 03-5933-3077)
○同意書に署名をお願いいたします。 同意署名の書面はクリニック担当者にお渡し下さい。
○これらのお申し出は、後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
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